节假日人员接触问卷调查

员工编号

假期是否有离开过延吉市

假期离开过延吉市的，都去了哪里？返回延吉市的日期或计划返回的日期是哪天？

过年期间，家中是否有延吉市外人员到家中过年？有的话来自哪里？

本人或家中外县市回来过年人员，是否来自疫区或途经疫区？

本人目前是否有以下症状

最近接触的人员或身边的人中是否有发热，咳嗽、乏力、胸闷等症状？