中堡镇中心幼儿园幼儿疫情状况调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学区

沙沟学区

学校

中堡镇中心幼儿园

姓名

____________

学段

幼儿园

班级

小（1）班

小（2）班

小（3）班

中（1）班

中（2）班

中（3）班

大（1）班

大（2）班

大（3）班

性别

男

女

年龄

____________

家长联系电话：

____________

目前状况

无

发热

咳嗽

呼吸困难

乏力

旅行情况

赴湖北未归

途径湖北未归

途径或赴湖北归来

家庭中有湖北归来成员

接触家庭外湖北归来成员

去过湖北以外地区（兴化市外）

无

途径或曾在兴化市外何地（无可不填）

____________

当前居住地点：（详细地址）

____________

隔离措施

确诊

疑似

隔离

未隔离

接触隔离

无需隔离

隔离措施时间（无可不填）

日期 ____________

回兴日期（无可不填）

日期 ____________

是否联系当地疾控部门（无可不填）

是

否

填报日期

日期 ____________

17题 | 被引用9次

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