潮州深能环保有限公司防疫问卷调查表

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填表日期

日期 ____________

您的姓名：

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您的手机号码：

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您所在的单位：

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您所在的位置：

地址 ____________

经度 ____________

纬度 ____________

您今天的体温：

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您有哪些感冒症状？

无

咳嗽

头晕、头痛

胸闷、气短

浑身乏力

腹泻

其他

您是否有感染、接触新型肺炎病例？

无

疑似病例

确诊病例

治愈病例

亲属病例

亲属接触

您是否返回工作岗位

是

否

未离开工作岗位

是否已完成7天隔离

已完成

未完成

未离开工作岗位

未返回工作岗位

对本次疫情补充汇报信息：

____________

11题 | 被引用3次

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