关于宁波东大空调员工调查

姓名

性别

年龄

现住址

手机

身份证号码

来自哪里

来泗门日期 （没离开泗门写2020-01-01）

（是/否）发热，有则注明体温

（是/否）居家观察

首次观察日期

解除观察日期

备注（没有写无） 1.来泗时间栏：1.若泗门户籍填长期居住，2、新泗门人填写最近一次来泗时间 2.来泗时间栏：填具体日期， 年 月 日 3.备注栏：如果观察期间，患者离泗，则在备注栏注明离泗去向。