湖州瑞杰防疫情况调查表

姓名

____________

户籍地址（身份证地址）

省份

城市

区/县

详细地址

现住址:

省份

城市

区/县

详细地址

1月16日之后是否离开湖州市

是

否

离开时间

日期 ____________

离开湖州后行程

____________

是否已返回湖州

未返回

已返回

返回湖州日期

日期 ____________

如未离湖，是否与外地人员接触

是

否

当前健康状况

健康，无异常

其他情况

10题 | 被引用5次

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