科沃斯商用返乡情况调查

请认真填写问卷，让我们共同努力，战胜疫情！

姓名

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性别

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身份证号码

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联系电话

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部门

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原籍地（省*市*区）

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14天外出情况

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在苏州/吴中居住地址

（必须注明所在区、街道及社区具体房号）

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返乡地点 (多选）

若有返乡，请选择后，在空白区补充、县。

若返乡多处，可多选。

江苏：市县区街道

湖北：市县区

广东：市县区

湖南：市县区

河南：市县区

安徽：市县区

山东：市县区

四川：市县区

北京：市县区

上海：市县区

其他：市县区

现住址（目前所在的位置、暂住地）

在湖北，详细地址

江苏省外，详细地址

江苏省内，详细地址

苏州本市，详细地址

其他地区，详细地址

回苏日期

（填写*月*日，不要填写其他格式，举例：2月5日。无法确定的填无）

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回苏交通工具（多选）

注意是“回苏州”交通工具，多个交通工具的，可选择多选。

开车，随行人数（含自己）

火车，车次

飞机，航班

其他交通

道路封闭，无法回苏

身体状况

有发热37.3以上、干咳、乏力、呼吸困难等症状，请描述

无以上症状

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