疫情防控青年突击队志愿者报名表

众志成城，攻克时艰！

感谢您能报名参加疫情防控突击队，请您认真填写以下内容，现在我们就马上开始吧！

您的姓名

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性别

男

女

年龄

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联系电话

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工作单位或所在学校

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目前健康状况

健康

有发烧、咳嗽等症状

其他

目前居住地

省份

城市

区/县

自2020年1月1日起，是否在湖北停留或路过，或接触过来自湖北的人？

是

否

8题 | 被引用1556次

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