沙三村外出务工人员信息调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

请准确填写您的姓名（必须与身份证一致）

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请准确填写您的身份证号码

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您外出务工的省市名（格式举例：广东广州）

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您的回乡日子是哪天？（格式举例：1月18日）

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14天内（1月20日后）是否到过武汉？

是

否

14天内（1月20日后）是否旅途经过武汉市？

是

否

14天内（1月20日后）是否接触过武汉相关人员？

是

否

14天内（1月20日后）是否到过湖北地区？

是

否

14天内（1月20日后）是否旅途经过湖北地区？

是

否

您预计外出复工的日子是哪天？（格式举例：2月10日）

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请详细填写您外出务工常住地址

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