赤峰二中寒假期间外出人员调查表

姓名

____________

目的地

____________

出行方式

自驾

火车

飞机

其他

是否途经湖北

是

否

外出日期

____________

返程日期

____________

目前所在位置

____________

外出期间有无接触湖北人员

是

否

本人是否有不明原因发热/咳嗽/胸闷等症状

是

否

10题 | 被引用3次

模板修改

使用此模板创建