浔里村抗击疫情摸排调查表

为降低入户摸排的交叉感染风险，为方便收集村民信息，减少手工录入的错误率，希望各位村民配合填写此表。

姓名

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手机号码

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是否回家过年

是

否

长期在村

从何处回

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回村日期

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工作单位

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回村时的交通工具

自驾（小车，含拼车）

火车（填写车次）

飞机（填写航班）

其他长途交通

在江山市内工作

目前所在地

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所属自然村

麻地湾

上街

珠坡岭

草纸塘

操场坪

老街

目前是否有感冒发热症状

是

否

本人半个月内的去向和计划

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备注：

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12题 | 被引用1次

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