法学院关于疫情防控期间教职工信息统计的调查问卷

法学院全体教职工:大家好!为了进一步做好疫情防控,并在特殊时期做好相关工作,按照学校要求部署,特发放此调查问卷,请大家认真如实填写。请大家最晚于2月5日上午十点前提交。

提示:请各位教职工高度重视自我隔离和个人防护,此次疫情比2003年的“非典“疫情更加厉害,传染性很强,确诊人数已超”非典“,为了自己、家人和整个社会,请务必严格自律。

姓名
    ____________
寒假期间的位置类别:
当前在外地
前期在外地,当前在北京
一直在北京
第2题“当前在外地的”请填写:
提示:返京后,自我隔离两周。
当前所在地: ____________
离京时间: ____________
拟返京时间: ____________
第2题“前期在外地,当前在北京”请填写:
提示:返京后,自我隔离两周。
离京时间: ____________
外地驻留地点、时间(详细): ____________
返京时间: ____________
当前位置(精确到区、县) ____________
所有人填写当前身体状况(主要指肺炎有关症状)
无异常
有症状,已就医
 第5题“有症状,已就医“请填写
疑似
确诊
其它情况(家属或周围密切接触者发病情况)
    ____________

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