假期各时间段是否旅游、探亲
是（列明时间、地点、交通工具、起止地点、列车班次或航班）
否
是否与高危人员接触（包括1月13日以后武汉返豫人员、出现发热情况人员、被确诊或疑似人员）
目前防护措施
减少外出
常洗手
自行隔离监测
就医（列明医院名称）
共同生活亲属情况（亲属中有外出返程的需全部列明，亲属中无外出返程的仅填写一位）
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
填空4 ____________
填空5 ____________
填空6 ____________
填空7 ____________
填空8 ____________
填空9 ____________
填空10 ____________
填空11 ____________
填空12 ____________
共同生活亲属假期各时间段是否旅游、探亲
是（列明时间、地点、交通工具、起止地点、列车班次或航班）
否
共同生活亲属是否与高危人员接触（包括1月13日以后武汉返豫人员、出现发热情况人员、被确诊或疑似人员）
共同生活亲属目前防护措施
减少外出
常洗手
自行隔离监测
就医（列明医院名称）