江衡居民区返沪人员健康状况信息登记表

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姓名

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身份证/护照号

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联系方式

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在沪居住（暂住）地址

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是否自湖北省出发

是

否

如是，填写离开日期

湖北省武汉市 ____________

湖北省除武汉市 ____________

火车车次 ____________

飞机航班 ____________

汽车班次及车牌 ____________

自驾车牌 ____________

沿途是否经停

是

否

如是，停留地点

湖北武汉 ____________

湖北省除武汉外 ____________

除湖北省 ____________

同行人员姓名和联系方式

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体温

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目前健康状况

咳嗽

咳痰

流涕

咽痛

胸痛胸闷

其他

无上述异常症状

本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。

填报人

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填报日期

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14题 | 被引用10次

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