春节期间个人行程及生活情况调查表

请填写以下内容

所在部门+姓名 ____________

在海口居住地 ____________

海口居住地几人同住 ____________

同住人是否离岛或是否接触湖北籍亲属 ____________

去程（如若没有请填无）

是否离开海口 ____________

何时前往何地（含海南市县） ____________

是否途径湖北 ____________

乘坐何种交通工具或汽车自驾离开海口 ____________

飞机班号或列车班号 ____________

同行人数 ____________

返程

（如若没有请填无）

何时由何地返回海口 ____________

是否途径湖北 ____________

乘坐何种交通工具或汽车自驾返回海口 ____________

飞机航班号或列车班号 ____________

同行人数 ____________

其他（如若没有请填无）

有无湖北家属或来琼及人数 ____________

目前家中有无发热成员 ____________

是否需要在家隔离 ____________

其他需要说明的情况 ____________

4题 | 被引用7次

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