省（直辖市） ____________
地级市 ____________
县（市区） ____________
村（小区） ____________
是否为湖北、浙江、广东、河南、湖南、安徽六省 ____________
活动范围（填写：“烟台市内”或“山东省内”或“山东省外”） ____________
返回时间（填写格式：1999.01.01） ____________
返回方式（车次/航班/汽车/自驾，注释：火车写清车次，航班写清航班如:SC329航班） ____________
旅程同行人员姓名（如实填写，不要漏人） ____________
目前共同居住人姓名（如实填写，不要漏人） ____________
备注（到过烟台以外多地的中转的，填写中转城市） ____________