慧眼科技复工问卷调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

____________

目前居住小区/村情况

无确诊案例

有确诊案例

目前身体情况

无异常

强制隔离

确诊治疗

其他（下面空白处填写具体情况）

是否在2月10日能正常复工

是

否（下面空白处填写原因）

不能复工的请上传相关证明（医院、村委或相关单提供）（先拍照再扫码上传）

【选择文件】(5MB以内)

复工日期

日期 ____________

假期是否离开过广州

是

否

回广州日期（到达日期）

日期 ____________

回广州交通方式

自驾

飞机

高铁/火车

其他

航班/车次（如：XX航空 CZ34**/ 高铁G60** ）

____________

广州居住小区/村情况（正常上班常住地）

无确诊案例

有确诊案例

不清楚（填写小区/村）

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