苏州独墅湖科教创新区疫情防控问卷调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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联系方式

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所在单位或学校（请填写全称，切勿简写）

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人员性质

学生

教职工

国籍

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身份证或护照

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籍贯

填空1 ____________

填空2 ____________

目前所在地

苏州

其他

目前所在何处

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计划何时返回苏州

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1月1日后是否有外出旅游

有

无，一直待在目前所在地

1月1日以后旅行史

自2020年X月X日	至2020年X月X日	目的地
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有无接触重点疫区、确诊或疑似人员

有

无

如有接触

何时 ____________

何地 ____________

接触何类人员 ____________

有无发热

有

无

有无咳嗽

有

无

在苏固定居所（如是宿舍，请具体到门牌号）

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在苏居所所属区域

科教公司公寓

学校自持宿舍

园区

吴中区

高新区

相城区

吴江区

姑苏区

昆山市

常熟市

张家港市

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