中山恒升照明“防疫开工”问卷调查

为了做好新型冠状肺炎疫情的防控，以及公司顺利有序开工，请认真仔细填写，期待您的配合！

姓名

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联系电话

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所在部门

电子车间

灯饰车间

灯罩车间，五金车间

办公司及仓库

目前所在位置

地址 ____________

经度 ____________

纬度 ____________

什么时间到公司上班

日期 ____________

春节期间有无去过湖北

没有

去过，具体时间（例如：1月20-2月03）

春节期间接触的人员有无确诊病例或疑似病例

没有

有。接触几次，共计多长时间（例如：1次，共计10分钟）

目前身体状况

身体状况良好，没有发烧发热，乏力状况

身体状况不好，主要表现为：

其他补充说明（可填可不填）

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