青岛印象·畔小区防疫工作排查问卷

尊敬的业主朋友您好，为保证本小区疫情防控工作有效推进，特发起本问卷，请大家真实填写.

请填写户位号，如1号楼1单元1201户，请填写1-1-1201

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您是否已入住本小区？

是

否

您是？

业主/房屋使用人

租住

请详细填写身份信息，居住本小区家中所有人均需填写在内。

姓名 ____________

性别 ____________

身份证号 ____________

电话号码 ____________

车牌号码 ____________

是否有湖北及其周边旅行史（何时何地） ____________

是否接触过湖北到青人员（何时何地） ____________

是否接触过其他省市人员（时间省市） ____________

有无发热乏力咳嗽等症状 ____________

密切接触者（人数） ____________

请详细填写身份信息，居住本小区家中所有人均需填写在内。

姓名 ____________

性别 ____________

身份证号 ____________

电话号码 ____________

车牌号码 ____________

是否有湖北及其周边旅行史（何时何地） ____________

是否接触过湖北到青人员（何时何地） ____________

是否接触过其他省市人员（时间省市） ____________

有无发热乏力咳嗽等症状 ____________

密切接触者（人数） ____________

请详细填写身份信息，居住本小区家中所有人均需填写在内。

姓名 ____________

性别 ____________

身份证号 ____________

电话号码 ____________

车牌号码 ____________

是否有湖北及其周边旅行史（何时何地） ____________

是否接触过湖北到青人员（何时何地） ____________

是否接触过其他省市人员（时间省市） ____________

有无发热乏力咳嗽等症状 ____________

密切接触者（人数） ____________

请详细填写身份信息，居住本小区家中所有人均需填写在内。

姓名 ____________

性别 ____________

身份证号 ____________

电话号码 ____________

车牌号码 ____________

是否有湖北及其周边旅行史（何时何地） ____________

是否接触过湖北到青人员（何时何地） ____________

是否接触过其他省市人员（时间省市） ____________

有无发热乏力咳嗽等症状 ____________

密切接触者（人数） ____________

7题 | 被引用1次

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