雷甸镇企业职工健康情况调查表

现在疫情防控形势严峻，企业职工返回德清工作具体时间等候企业通知！！！

企业名称

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姓名

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性别

男

女

身份证号

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手机

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户籍地

省份

城市

区/县

详细地址

现居住详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

目前健康状况（可多选）

健康

发烧

咳嗽

其他症状

14天内是否离开过德清

是

否

14天内是否去过湖北、温州、杭州、台州? (可多选)

湖北

温州

杭州

台州

未去过以上城市

出行方式(可多选)

未外出乘坐公共交通工具

飞机

铁路

自驾（拼车）

大巴

其他

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