核医学全身骨扫描检查预问诊问卷

姓名

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性别

男

女

年龄

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电话号码

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您的预约单10位检查号

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您是否有过外伤史

是

否

外伤时间及外伤部位

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您是否有过肿瘤史

是

否

肿瘤时间及肿瘤部位

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您是否有过手术史

是

否

手术时间及手术部位

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您是否有过放化疗史

是

否

放化疗时间及部位

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是否患有以下疾病

龋齿

鼻炎/鼻窦炎

颈椎病

腰椎病

类风湿关节炎

无

备注

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15题 | 被引用1次

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