高新区企业职工健康情况统计表

各位同事，根据合肥市10号令规定，高新区要求企业提交以下信息，方可办理复工许可，请如实填写，并于2月9日22:00前提交，谢谢配合。

请填写您的姓名

____________

您的联系方式

____________

现居住地址（详细到楼层和户号）

省份

城市

区/县

详细地址

居住小区或周边有无确诊或疑似病例

有

无

身体状况

健康

发烧

乏力

轻咳

其他

家庭成员健康状况

____________

节假日期间动向情况（1月21日-2月9日）

一直在合肥，未外出

有外出经历

出行详情（如：于1月22日，乘坐高铁G****次列车前往长沙，于2月6日乘坐动车D****返回合肥）

____________

是否途径武汉

无

有

经过武汉时是否有上下车？

无

有

是否停留武汉

无

有

停留武汉时间

____________

节假日期间有无聚会情况（时间、地点、规模）

____________

有无接触重点地区来源人员

有

无

预计返岗时间

日期 ____________

上下班出行工具

____________

16题 | 被引用3次

模板修改

使用此模板创建