静益堂（北京）中医门诊部抗疫情体质调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

男

女

您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

手机

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主要症状---头疼与否

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主要症状---是否发热或出汗

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主要症状---是否乏力

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主要症状---每日大便情况（次数、性质、颜色）

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主要症状---是否有口干、口苦、口渴

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月经情况（周期、提前、延后、颜色、疼痛）

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主要症状---睡眠情况

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主要症状---心情

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其它症状，可自行填写

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服药史、手术史、慢性疾病史、过敏史

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