晋陕省际防疫检测点个人信息快速登记通道
请您如实填报信息
您的姓名
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性别
男
女
身份证号
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手机号码
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车辆类型
7座及以下客车
7座以上客车
货车
危化品车
车牌号
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出发地
省份
城市
区/县
目的地
省份
城市
区/县
是否途径武汉
是
否
近两周有无接触来自湖北人员
有
无
本人承诺上述填报信息真实有效,若有虚报和隐瞒,本人将依法承担相关法律责任。
以上内容已阅读并理解
本人同意承诺
请上传本人近照
【选择文件】(5MB以内)
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