丹山镇防疫监测点问卷调查

为打好抗“疫”战，请您配合本次调查，现在我们就马上开始吧！

请问您叫什么名字？（车主）

____________

请填写您的身份证号码

____________

请填写您的车牌号

____________

请填写您的手机号

____________

请问您从哪里来？

市内

市外省内

省外

请问您来自哪个区、县？

雁江区

安岳县

乐至县

请问您来自哪个城市？

____________

请问您来自哪个省？哪个城市？

____________

请问您是到丹山镇吗？

丹山镇内

过境丹山镇

请问您的目的地在哪个村？

____________

请问你到哪个城市？

____________

请填写您的同行人姓名！

____________

12题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建