智云堂云健康服务问诊调查表

您的姓名

您的性别是？

您的年龄？

所在城市

主诉（不适部位，持续时间等）

现病史（患病至今所有症状、诊疗经历、所有相关检查结果）

目前需解决问题（最多2~3项）

食欲、睡眠情况（有无食欲，吃的多少，睡眠质量）

大小便情况（排便时间，困难与否，形状，有无排尿障碍，是否颜色黄）

有无出汗、怕冷、头疼等不适

基础疾病有无（三高等）

1.以上内容填写者保证真实有效，有症状请如实填写，没有内容填“无”。
2.基础病包括：糖尿病、高血压、心脏病等病史。
3.如有检查可联系客服微信发照片。