教师居住地问卷调查

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姓名

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目前居住地址（省、市、区、小区）

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目前居住地属于

区内

市内（区外）

省内（市外）

外省（除湖北）

湖北

目前身体状况

健康

其他

近期有无接触感染病人或疑似感染病人

有

无

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