万祥镇馨苑居委住户信息调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

您的姓名：

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您的身份证/护照号：

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您的手机号码/其他联系电话：

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您的工作单位是：

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您的户籍所在地是：

省份

城市

区/县

街道

您或者您的家里人过年是否出上海？

是

否

您或您的家里人最近一次返沪时间是？

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来沪的交通方式是：

火车

飞机

汽车

自驾

来沪火车车次/飞机航班/车牌号是：

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返沪前您的居住地是

省份

城市

区/县

街道

抵达上海前14天您途径了那几个地方？

省份

城市

区/县

您或您的家里人目前的健康状况是？

正常

发热

咳嗽乏力

其他不适症状

12题 | 被引用7次

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