| 家庭成员姓名 | 身份证号 | 籍贯 | 联系电话 | 工作单位 | 是否去过湖北或温州/接触湖北或温州人 |
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| 离开顺德日期 | 目的地 | 原因 | 返回顺德日期 | 交通工具 | 车牌号、班次，车次，航班号 |
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