雁塔区规模以上服务业企业疫情期间经营状况调查问卷
谢谢您的配合！
单位名称
____________
本单位员工总数
____________
去往外省情况
1月22日起至今本企业员工去往外省人数 ____________
去往湖北省人数 ____________
去往武汉人数 ____________
截止调查时点本企业员工有无确诊病例
无
有（请填写人数）
截止调查时点本企业员工有无疑似病例
无
有（请填写人数）
截止调查时点本企业员工家属有无确诊病例
无
有（请填写人数）
截止调查时点本企业员工家属有无疑似病例
无
有（请填写人数）
外市员工返回西安情况
截止调查时点经“一场五站”返回西安的员工人数 ____________
其中仍处于隔离期间的员工数 ____________
本单位复工状态
完全复工
部分复工（网络办公或值班）
未复工
本单位是否已申请复工
否
是（请填写申请复工时间）
复工申请是否已批复同意
否（请填写未批复原因）
是（请填写批复时间）
1-2月企业经营状况预测
规模以上服务业企业营业收入（千元） ____________
与去年同期相比增速（%） ____________
一季度企业经营状况预测
规模以上服务业企业营业收入（千元） ____________
与去年同期相比增速（%） ____________
疫情对本单位造成的影响有哪些
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本单位制定了哪些相应的调整措施？
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填表人信息
填表人姓名 ____________
手机号 ____________
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