黄铎堡学校学生外出返回情况调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

男

女

年龄

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身份证号

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您所在的学校

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您所在班级

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家长联系电话

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家庭住址：

如xx省xx市xx区xx镇xx村xx队

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寒假期间（2020年1月15日至2月18日）是否外出

是

否

是否去原州区以外宁夏以内区域

是

否

到达的目的地

如宁夏省xx市(或县）xx小区（或乡）xx村

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是否去10个重点省市
（10省市包括广东省、浙江省、河南省、湖南省、安徽省、江西省、重庆市、江苏省、山东省、四川省）

是

否

是否去湖北省（包括武汉市）

是

否

外出时间

如xx月xx日

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到达的目的地

如xx省xx市xx县xx小区（或乡）xx村

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乘坐的交通工具

如私家车、大巴

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是否已返回原州区家中

是

否

返回时间

xx月xx日

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返回途中乘坐的交通工具

如私家车、大巴

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返回家中是否由村（或社区）监管居家隔离

是

否

返回是否集中隔离

是

否

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