揭阳空港经济区地都镇青屿小学教职员健康情况动态调查表

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姓名

____________

性别

男

女

教职工类型

教师

行政干部

本人身体健康情况

正常

异常

本人是否前往疫区

是

否

本人是否接触疫区人员

是

否

本人返揭时间

日期 ____________

填卷时间

日期 ____________

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