感谢您能抽出几分钟时间来参加本次调查，现在我们就马上开始吧！
请填写以下内容
所在摊位号 ____________
姓名 ____________
身份证号码 ____________
籍贯 ____________
联系方式 ____________
现居住地址 ____________
所属派出所 ____________
过去14天，您是否途径、中转或停留湖北省？
途径湖北（请填写城市）
在湖北中转（请填写城市）
停留湖北（请填写城市）
无
过去14天，您是否有以下情况？
接触过来自湖北、浙江、安徽等地的亲友（请填写城市）
接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士
以上均无
近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？
是否有离开过常州本地？何时离常何时回常请备注说明。