学生居家接收电视、网络或流量信号情况调查

各位家长：X月X日起，我校将开始利用电视、网络开展线上教学，为准确了解每位学生接收学习信号的情况，更好地开展这项工作，请您抽出几分钟时间来参加本次调查问卷，谢谢配合。

您的孩子所在年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

您的孩子所在班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

您的孩子的姓名

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您的当前住址

省份

城市

区/县

详细地址

有效联系人姓名

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有效联系人手机号码

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请选择您当前可接收到的信号（可多选）

网络连接（电脑上网）

有限电视信号

无线电视信号（自家天线接收）

无线流量接收信号（手机）

其它条件接收信号

没有任何条件接收信号

关于线上教学，您和孩子需要校方提供哪些帮助？（选填）

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