心脑血管疾病调查问卷
富鹏健康-心脑血管疾病调查问卷
基础信息
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
填空4 ____________
填空5 ____________
填空6 ____________
您在过去3个月里是否每天吸烟≥1支
是
否
您在过去3个月里是否经常饮酒
是
否
您是否有家族糖尿病史：
是
否
您是否有家族高血压史：
是
否
您是否有家族高脂血症史：
是
否
是否服用阿司匹林？
是
否
您是否诊断有高血压?
是
否
那么是否在服用降压药？
是（那些药？）
否
您是否诊断有高脂血症?
是
否
那么是否在服用降脂药？
是（那些药？）
否
您是否诊断有糖尿病 ?
是
否
那么是否在服用降糖药？
是（那些药？）
否
您是否诊断有冠心病 ?
是
否
那么是否在服用冠心病药品？
是（那些药？）
否
您是否诊断有心肌缺血?
是
否
那么是否在服用心肌缺血药品？
是（那些药？）
否
您是否诊断有脑血管供血不足/TIA?
是
否
那么是否在服用脑血管供血不足/TIA药品？
是（那些药？）
否
您是否诊断有颈动脉斑块?
是
否
那么是否在服用颈动脉斑块药品？
是（那些药？）
否
您是否诊断有外周血管疾病?
是
否
那么是否在服用外周血管疾病药品？
是（那些药？）
否
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