北京中医药大学孙思邈医院患者出院病案复印预约申请表

  病案复印须知

根据卫计委颁发的《医疗机构病历管理规定》:

1.申请人必须为患者本人或委托代理人;

2.申请人为患者本人需要提供患者身份证材料、出院结算发票;

3.申请人为委托代理人的需要提供患者身份证明材料、出院结算发票,申请人身份证明材料及委托代理书;

4. 出院二周后方可申请复印,以免因院内病历质控未完成复印不到病历;

5.病历复印收费:严格执行陕价行发【2007】28号文,病历资料复印(A4)纸:0.5元/张;

6.申请快递者邮费到付;

7.到院自取者请携带患者本人及代理人有效身份证明原件;

8.死亡、保险及公检法需要家属或代理人现场申请;

 

9.病案复印授权委托书示例

 

申请人与患者关系

申请人姓名

申请人身份证号

申请人手机号

患者姓名

患者身份证号

患者出院日期

取件方式

邮寄信息

取件日期（取件日期必须大于预约日期）