平顶山长途汽车站出行计划调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！请您如实填写，工作人员会根据你的出行计划，与您联系。

姓名

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手机

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你计划出行的目的地

日期 ____________

您计划出行的日期

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您是否持有本人的健康证明或绿码

是

否

您是否持有单位开具的复工证明

是

否

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