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毕业院校
学校完整名称 ____________
毕业专业 ____________
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学校学制
普通小学
普通初中
普通高中
完中
九年一贯制
十二年一贯制
中等职业教育学校
其他
学校类型
公立学校
民办学校
乡镇中心校
特殊教育学校
少数民族学校
集团办学
其他
学生信息
学生总数 ____________
班级总数 ____________
男生人数 ____________
女生人数 ____________
健康教育课程教材
课时数 ____________
进入课表课时数 ____________
保健教师信息 （保健教师人数=专职人数+兼职人数）
保健教师人数 ____________
其中专职人数 ____________
其中兼职人数 ____________
参加学校卫生专业知识培训和进修的保健教师人数 ____________
高级教师人数 ____________
中级教师人数 ____________
初级教师人数 ____________
无职称人数 ____________
学校校医情况
校医人数 ____________
其中专职人数 ____________
参加学校卫生专业知识或进修的人数 ____________
高级职称人数 ____________
中级职称人数 ____________
初级职称人数 ____________
无职称人数 ____________
卫生室基本设备情况
基础设施
诊察床
诊察桌
诊察凳
办公设施
电脑、打印机
资料柜
器械柜
体重秤
课桌椅测量尺
身高坐高计
学生生长发育揭示板
以上均无
诊疗设备
急救箱
视力表灯箱
血压计
听诊器
体温计
压舌板
注射器
敷料缸
方盘
镊子
止血带
药品柜
污物桶
紫外线灯
灭菌设施
以上均无
保健室基本情况
基础设施
观察床
办公设施
电脑、打印机
资料柜
器械柜
学生生长发育揭示板
体重秤
身高坐高计
课桌椅测量尺
诊疗设备
急救箱
视力表灯箱
血压计
听诊器
体温计
压舌板
止血带
污物桶
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教室照明光源
每个教室荧光灯数量 ____________
每个教室LED灯数量 ____________
板前灯数量 ____________
全校课桌椅情况
可调式课桌数量 ____________
固定式课桌数量 ____________
教室电教设备
白板数量 ____________
投影数量 ____________
LED屏数量 ____________
厕所数量
蹲位个数（男） ____________
有无小便池（填写有或无） ____________
蹲位个数（女） ____________
水质监测报告
一年几次 ____________
一学期几次 ____________
食堂人员信息
从业人员数量 ____________
可供就餐人数 ____________
供餐企业信息
供餐单位名称 ____________
每月供餐人数 ____________
大课间时间
上午时长（分钟） ____________
下午时长（分钟） ____________
上午眼保健操时长（分钟） ____________
下午眼保健操时长（分钟） ____________
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非住宿制高中新生一年级、住宿制初高中新生一年级结核筛查
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