家庭经济困难学生疫情信息调查问卷

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姓名

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班级

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学号（后两位）

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家庭地址

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居住地疫情情况

严重

一般

几乎没有

没有患者

居住地地址（xx省xx市xx县xx村或区）

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是否为贫困生

是

否

什么类型的贫困生

建档立卡

低保

特困供养

残疾

低保

是否确诊

是

否

居住地类型

贫困地区

农村地区

边远地区

其他

请填写详细地址

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