大沥镇岐阳爱心工场身体状况及家庭情况调查表

您好，为了更好地了解学员的身体情况和在家表现情况，现时邀请家长填写此表，通过此表让爱心工场能够及时掌握学员的身体状况及家庭情况，感谢您的支持和配合。！

学员姓名

____________

学员的今日身体情况

正常

有异常（身体不适请详细写明）

学员今日的食量是多少？

正常

过多

过少

其他

学员今日的运动情况？

无做运动

少于15分钟

少于30分钟

30分钟以上

学员今日的作业情况

不清楚有作业

有做作业

无做作业

学员今日做了什么家务

无

拖地、扫地

买菜、煮饭

洗碗

抹窗、桌子

其他

学员晚上的作息时间是？

21:30前

22:30前

23:00前

23:00后

是否有咳嗽、发烧等情况

无

有（请写明）

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