居民对基层医疗卫生服务的需求及利用的现况调查表

尊敬的民众：
您好！本调查目的是了解居民对基层医疗卫生服务的需求、认识及利用。请如实填写，我们承诺保密。请根据情况在选项上打勾（勿空项），划线部分请用文字说明。谢谢合作！   
                                                                                                                         
请填写以下内容
省份    ____________
市区    ____________
年龄（       ）岁
    ____________
请填写以下内容
身高 cm    ____________
体重 kg    ____________
5、您的文化程度是
小学
初中
高中
大学
研究生
博士
暂无
您的职业是
工人
农民
文职
医疗保健业
教育业
商业/服务业人员
家庭主妇
学生
自由职业
退休
您是否有以下情况
吸烟
饮酒
饮食不规律
作息不规律
无
您了解自己的血压吗
没量过
偶尔量：(血压 mmHg)
经常量：(血压 mmHg)
您了解自己的血糖吗
没测过
偶尔测:血糖____mmol/L
经常测:血糖____mmol/L
您是否每隔一段时间进行一次健康体检
是
否
您是否患有慢性疾病
无
高血压
糖尿病
心血管疾病
脑血管疾病
其他
若您患有慢性病，您是否会按医生要求正规服药控制
是
否
若您患有慢性病，您是否会按医生要求定期复诊
是
否
您是否知道上述慢性病与烟酒等不良生活方式（参照第7题选项）有关
是
否
您是否了解家庭医生
没听说过
听说过，但不了解
了解一些
很了解
10、您是否希望有家庭医生对您的健康长期负责
是
否
您有家庭医生吗
是
否
如果您有健康问题，会到社区/乡镇医院就诊吗？
是
否
如果您有健康问题，会看中医吗
是
否
您是否信任社区/乡镇医院的医生
是
否
如果您不愿到社区/乡镇医院就医，主要原因是什么
医生医疗水平较低
医院仪器设备少/不先进
就医环境差
药物品种少
服务态度差
其他___

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