身高和体重
身高 cm ____________
体重 kg ____________
是否同意在研究期间及研究药物给药后6个月内本人及伴侣使用可靠的避孕措施？
是否曾患过胃肠道及肝、肾疾病者（例如：进行过肝脏、肾脏或胃肠道部分切除手术？）
每天是否饮用过量茶、咖啡和/或含咖啡因的饮料（8杯以上）？
扁桃体照片（请将口腔张至最大，拍摄一张能清晰看到口腔扁桃体情况照片）
扁桃体视频（请将口腔张至最大，发“啊”声，靠近口腔录制成一段清晰视频（长度至少6秒钟））
近期防疫相关问题
常住地 ____________
联系电话 ____________
自2019年11月起，您有疫区（湖北、境外）旅行史吗？
最近14天内，您有接触过来自疫区（湖北、境外）的人员吗