科望援助项目问卷调查

以下信息自愿填写，如您已填写请转给您身边同样需要援助的患者家庭。一个家庭仅限填写一份。不重复填写。问卷调查仅占用您2分钟时间，请您务必仔细认填阅真填写。请阅读本项说明，然后回答问题。

患者参加的社会医疗保险是？ (多选)

方案一：科望有医保地区，且买药金额超过起付线：
根据当地的医保报销政策，购买的科望在进行医保报销之后，剩余的自付部分给予一定比例的援助。
举例：A省报销起付线10000元，以上部分可报销80%，患者自付20%，援助比例为自付部分的50%。假设某患者本年度花了20000元购买科望，起付线以上部分医保报销了8000元。随后该患者可凭报销相关票据通过此援助项目，报销自付的12000元中的50%，即又报销了6000元。整体算下来，该患者只需要自付6000元。以上方案一是否支持；

方案二：科望暂时还没有医保的地区，或当地有医保但患者未达到起付线：
如果当地没有任何医保报销政策，或购买科望的金额未能达到起付线，患者可在定点医院或定点药店申请，批准后，购买科望享受买一赠一的援助。
举例：A省报销起付线10000元，以上部分可报销80%，患者自付20%，援助比例为自付部分的50%。假设某患者本年度花了20000元购买科望，起付线以上部分医保报销了8000元。随后该患者可凭报销相关票据通过此援助项目，报销自付的12000元中的50%，即又报销了6000元。整体算下来，该患者只需要自付6000元。以上方案二是否支持。

如您觉得以上援助项目方案一和方案二不满意，请返回上级菜单填写其他理由。如果您觉得以上援助项目方案一和方案二满意，烦请提供以下信息，我们会在项目开始施行前通知您相关操作流程；

患者所在的户籍地

患者的年龄是？

患者的体重是？（千克）

患者确诊高苯丙氨酸血症（四氢生物喋呤缺乏症）医院名称是？

目前治疗降低体内phe血值药品名称是？

目前年治疗降低PHE血值的药物费用是？（元）

目前年自费承担降低PHE血值的药物费用是？（元）

请填写以下信息（自愿填写，一个家庭只需填写一份，不重复填写）

您向周边患者家庭推荐本援助项目的可能性有多大？

请给本援助项目打分？五星为好评。一星为差评。