慢性扁桃体炎治疗前调查问卷

广西中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次调查，现在我们就马上开始吧！

请填写以下信息

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

性别

男

女

身高（cm）

____________

体重（kg）

____________

既往疾病

鼻炎

鼻窦炎

中耳炎

临床肾病

胃病

其他

无

吸烟史

有

无

饮酒史

有

无

睡眠打鼾

有

无

咽部既往手术史

有

无

既往治疗是否使用抗生素

是

否

不详

最近一年咽痛发作次数

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根据视觉模拟量表评估症状及体征严重程度

1.咽干 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

2.咽痒 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

3.咽部异物感 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

4.刺激性咳嗽 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

5.口臭 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

6.难以描述的不适 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

7.其他 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

以上未描述到的不适症状

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您的建议或问题

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