大连苏宁访客风险排查问卷调研
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
您的姓名
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您的电话
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您目前所在的城市
省份
城市
区/县
您的工作单位是
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您的工作岗位是
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您近14天内是否去过海外
是
否
去过国家的名称
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最后一次返回国内的时间
日期 ____________
您近14天内是否接触过来自海外的人员
是
否
国家名称
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您最晚接触日期
日期 ____________
您的居所是否有同住人
是
否
您的同住人目前的工作岗位属于以下哪种划分
呼吸科、发热门诊、急诊医务人员
机场、火车站、汽车站、地铁乘务或地勤人员
海外工作人员
其他
您的同住人是否有发烧、咳嗽、发热等症状
是
否
您的同住人近14天内是否离开过目前所在的城市，去过其他城市
是
否
去过的城市名称
____________
乘坐何种交通工具
公共交通
自驾
公务派车
您的同住人返回所在城市的时间
日期 ____________
您的同住人近14天内是否去过海外
是
否
去过的国家名称
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您的同住人最后一次返回国内的时间
日期 ____________
您的同住人近14天内是否接触过来自海外的人员
是
否
国家名称
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您的同住人最晚接触日期
日期 ____________
您到达大连采用何种交通方式
近14天内一直在大连
公共交通
自驾
公务派车
您到达大连的日期是
日期 ____________
承诺信息
如本人有违反上述承诺，或者存在瞒报、漏报、错报、未及时上报等情况，愿意承担法律责任。
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