西安交通大学第一附属医院影像科例手问卷调查

为了更好的了解孩子发育情况，西安交通大学影像科发布了此次例手问卷调查，以下问题均是针对您家孩子进行提问的，本次调查所有信息保密，感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

孩子姓名

____________

性别

男

女

孩子是否在交大一附院出生

是

否

联系方式

____________

出生日期

日期 ____________

孩子年级

幼儿园

小学

初中

母亲姓名

____________

父亲姓名

____________

母亲最高学历

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

父亲最高学历

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

以下活动中请选出孩子用哪只手完成更灵活，如果两只手完成均灵活，请选择双手均可

写字

左手

右手

双手均可

画画

左手

右手

双手均可

扔东西

左手

右手

双手均可

用剪刀

左手

右手

双手均可

刷牙

左手

右手

双手均可

用刀子（没有叉子）

左手

右手

双手均可

用汤勺

左手

右手

双手均可

用扫帚（握在上面的手）

左手

右手

双手均可

划火柴（拿火柴的手）

左手

右手

双手均可

打开盒子（盖子）

左手

右手

双手均可

21题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建