益生菌黑莓原浆产品问卷(服用前)

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
您的姓名:
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您的性别:
您的年龄是?
20~30岁
31~40岁
41~50岁
51岁及以上
请您根据近期自身情况对以下各行内容进行评价
腹痛情况 ★ ★ ★ ★ ★
腹胀情况 ★ ★ ★ ★ ★
嗝气情况 ★ ★ ★ ★ ★
肠道蠕动情况 ★ ★ ★ ★ ★
便秘情况 ★ ★ ★ ★ ★
腹泻情况 ★ ★ ★ ★ ★
近期您的平均日排便次数为?
低于1次/d
1次/左右
多次/d
近期您的平均日排便量?
较少
正常
较多
请您根据近近期自身情况对以下各行内容进行评价
食欲情况 ★ ★ ★ ★ ★
消化能力 ★ ★ ★ ★ ★
近期,您的口气更接近以下哪种情况?
没有口臭
轻微口臭
口臭较重
请您根据近期自身情况对以下各行内容进行评价
情绪状况 ★ ★ ★ ★ ★
皮肤状况 ★ ★ ★ ★ ★
您是否还有其他与胃肠道相关的困扰?
    ____________

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