五六年级学生返校复课午休午餐、上学放学接送情况调查表

各位家长，大家好！五六年级学生将于5月11日返校复课。由于当前疫情仍处于不能放松的阶段，根据上级的指引，学生返校复课后要做到保持家校“两点一线”，家校合力确保孩子返校复课的安全与身心健康。为使我们返校复课工作部署得更到位，请你如实完成以下信息调查，感谢您的理解与支持！

学生班别

501班

502班

503班

504班

601班

602班

603班

604班

学生学号

____________

学生姓名

____________

现在住址（需要填写详细住址）

____________

学生午餐午休方式

在校

中午回家

学生中午回家接送方式

家长步行接送

家长骑自行车或者电动车接送

家长自驾车接送

家长乘坐公共交通工具接送

其他接送方式

学生中午回家接送人信息填报

接送人1姓名 ____________

接送人1与孩子关系 ____________

接送人1联系电话（务必填写手机号码） ____________

接送人2姓名 ____________

接送人2与孩子关系 ____________

接送人2联系电话（务必填写能够联系到的手机号码） ____________

学生早上上学接送方式

家长步行接送

家长骑自行车或者电动车接送

家长自驾车接送

家长乘坐公共交通工具接送

其他接送方式

学生下午放学接送方式

家长步行接送

家长骑自行车或者电动车接送

家长自驾车接送

家长乘坐公共交通工具接送

其他接送方式

家长接送人员信息

接送人1姓名 ____________

接送人1与孩子关系 ____________

接送人1联系电话（务必填写能联系到的手机号码） ____________

接送人2姓名 ____________

接送人2与孩子关系 ____________

接送人2联系电话（务必填写能联系到的手机号码） ____________

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