诊断为现有疾病前1个月之前，您是否需要在夜里10点以后上班？（每月至少3次）
平均每周或每月上几次这样的夜班？
填空1 ____________
填空2 ____________
诊断为现有疾病前1个月，晚上通常上床睡觉的时间是_____ : _____ 点钟（24小时制）
诊断为现有疾病前1个月，从上床到入睡通常需要 ______ 分钟
诊断为现有疾病前1个月，通常早上 _____ : _____点钟起床 （24小时制）
诊断为现有疾病前1个月，每夜通常实际睡眠 _____ 小时 （不等于卧床时间）
诊断为现有疾病前1个月，您经常在白天小睡吗？
是，几乎每天
是，3-5次/周
是，1-2次/周
否（跳到第11题开始作答）
诊断为现有疾病前1个月，每天小睡 ______ 分钟。
诊断为现有疾病前1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量？
诊断为现有疾病前1个月，您常感到困倦吗？（在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态）
诊断为现有疾病前1个月，您做事情的精力不足吗？（在积极完成事情上感到精力不足）
您是否绝经？（绝经是指生理性（自然）终止12个月以上，没有任何经量）
您是否曾经怀孕过？
是，活产几次
是，死产几次
是，自然流产几次
是，自然流产几次
是，人工流产或引产几次
否（跳到第21题开始作答）
您生育每个活产儿的年龄（分娩年龄）和哺乳时间。
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
填空4 ____________
填空5 ____________
填空6 ____________
填空7 ____________
填空8 ____________
填空9 ____________
填空10 ____________
您是否曾经用过口服避孕药？
是，第一次用药时您几岁
是，您最后一次用药时您几岁
是，一共用了几个月
否
您诊断为现有疾病前，是否吸烟？（每天至少1支，连续6个月以上）
吸烟，几支/天
更早以前吸烟，诊断为现有疾病前，已戒烟，戒烟年龄几岁，戒烟前吸烟时几支/天
从未吸烟
您诊断为现有疾病前，是否饮酒？（每天至少1次，连续6个月以上）
饮酒
更早以前饮酒，诊断为现有疾病前，已戒酒
从未饮酒
您诊断为现有疾病前，是否喝茶？（每天至少1次，连续6个月以上）
喝茶
更早以前喝茶，诊断为现有疾病前，已不喝茶
从未喝茶
第四部分，被动吸烟及室内污染（备注：第26-28题，仅被动吸烟者填写）
您在诊断为现有疾病前，家中是否有人当您在场时吸烟？（每次至少持续五分钟）
是，几分钟/天
是，几支/天
是，这种情况一共持续了多少年？
否
您在诊断为现有疾病前工作时，是否曾经有人当您在场时吸烟？（每次至少持续五分钟）
是，几分钟/天
是，这种情况一共持续了多少年？
否
您在诊断为现有疾病前，在公共场所时，是否曾经有人当您在场时吸烟？
您在诊断为现有疾病前1年内，您在家做菜的频率是：
每天都做
3-5次/周
1-2次/周
从不做饭（跳到第32题开始作答）
无烹饪设备（跳到第33题开始作答）
您在诊断为现有疾病前1年内，做菜主要使用的燃料是：
您在诊断为现有疾病前1年内，做菜时主要使用哪种食用油？（可多选）
您在诊断为现有疾病前1年内，家中所有炉灶都有烟囱或抽油烟机吗？
您在诊断为现有疾病前1年内，您家冬天的主要供暖方式是：
第五部分，体力活动（备注：第45-50题，农村居民和城市居民均应填写）
您是城市居民还是农村居民？
城市（继续作答第35-38题）
农村（继续作答第39-44题）
在诊断为现有疾病前1年内，您工作时的主要活动形式：
久坐（办公室职员等）
久站（保安、售货员等）
一般体力劳动（水管工人、木匠等）
重体力劳动（旷工、建筑工人等）
在诊断为现有疾病前1年内，您一周在工作上花多长时间（包括加班）？
在诊断为现有疾病前1年内，您上下班的主要交通方式：
步行
摩托车
自行车
公交车/汽车/船/火车
无业在家或者在家工作
在诊断为现有疾病前1年内，每天上下班花费在路上的时间？
诊断为现有疾病前1年内，农忙季节：
农忙持续多久？几个月
干农活时的工作形式，1-体力，2-半机械，3-全机械
每天工作多久？几小时？
其中，出汗或心跳较快的时间，几小时？
通常情况下，您一周内干农活的时间？（诊断为现有疾病前1年内)
除了务农，您还有其他工作吗（诊断为现有疾病前1年内）？
除了务农，您还有其他工作吗（诊断为现有疾病前1年内）？
是，工作形式，1-久坐，2-久站，3-一般体力劳动，4-重体力劳动
是，平时一周内，您在 此项工作上花费的时间？几小时
否
是否使用农药：
是，农药使用方式，1-机械喷洒，2-人工喷洒，3-其他方式
否
您诊断为现有疾病前1年内锻炼的主要形式：（公式：每次锻炼时间×每周次数）
太极/气功，几小时/周
慢跑/有氧运动，几小时/周
球类运动，几小时/周
散步，几小时/周
游泳，几小时/周
广场舞，几小时/周
其他
诊断为现有疾病前1年内，您平时因高强度运动（爬山、攀岩、打篮球、踢足球等）导致出汗或心跳较快的频次：
有，几次/月
从来没有/几乎没有（跳到第48题开始作答）
诊断为现有疾病前1年内，每周花费多长时间进行家务劳动？
诊断为现有疾病前1年内，除工作时间外，您每周花费多长时间看电视？
诊断为现有疾病前1年内，除工作时间外，您每周花费多长时间看电脑（包括手机、iPad等）？
我们想了解一些有关您的直系亲属情况，包括您的生父生母、兄弟姐妹和子女。直系亲属中有没有人曾经被诊断过患有肿瘤或癌症，高血压，脑卒中，心脏病，糖尿病，精神疾病？
若没有，请忽略第六部分所有问题（第51题）
家族史
| 患病亲属与您的关系 | 哪种疾病，诊断时几岁？ |
| ____________ | ____________ |
| ____________ | ____________ |
您是否曾被医生诊断过某些疾病，并针对疾病使用药物治疗？（若否，直接跳过）
| 疾病名称 | 确诊年龄 | 是否用药 | 药品名称 | 用药是否规律 |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
您是否做过手术？（若否，直接跳过）
| 手术名称 | 手术年龄 | 是否切除 | 切除部分 |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
平均摄入频率
| | 1天/≥2次 | 1天1次 | 1周4-6次 | 1周2-3次 | 1周1次 | 1月2-3次 | 几乎不吃 |
| 米饭 | | | | | | | |
| 馒头/花卷/烙饼等 | | | | | | | |
| 炸酱面/打卤面/兰州拉面等 | | | | | | | |
| 方便面 | | | | | | | |
| 馄饨 | | | | | | | |
| 包子/饺子 | | | | | | | |
| 面包 | | | | | | | |
| 所有种类的粥 | | | | | | | |
| 杂粮（包括玉米等） | | | | | | | |
| 油条 | | | | | | | |
| 各种粉丝/粉皮 | | | | | | | |
| 普通牛奶 | | | | | | | |
| 低脂肪牛奶 | | | | | | | |
| 奶酪 | | | | | | | |
| 酸奶 | | | | | | | |
| 禽肉（鸡鸭鹅等） | | | | | | | |
| 畜肉（猪牛羊等） | | | | | | | |
| 动物肝 | | | | | | | |
| 除肝脏外的动物内脏类（肾、大小肠等） | | | | | | | |
| 动物血（猪/鸡/羊血等） | | | | | | | |
| 烤肠/火腿肠/肉丸等（非腌制） | | | | | | | |