原始反射问卷调查表

孩子所表现出来的问题90%以上都是源于原始反射未整合!
韵律运动重塑大脑神经网络,能够帮助孩子达到全脑学习,自我修正的效果!
您的认真填写将会使我们的后期指导更具针对性!
宝贝姓名:
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出生日期:
日期    ____________
性别
年龄:
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家长姓名:
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电话:
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请选择您的生产方式
顺产
剖腹产
婴儿期(0~18个月):请您回忆并勾选“是”或“否”
曾有抽搐?
对疫苗接种有强烈的反应?
满10个月前已走路?
满15个月后才走路?
满18个月后开始说话?
经常尖叫/睡眠困难?
显著地迟缓呆滞/不活跃?
经常耳部感染?
利用双手和膝盖爬行?
经常滑动臀部?
爬行时其中一条腿是拖在后面的?
儿童期(18个月~9岁):勾选“是”或“否”
5岁后仍尿床?
扣纽扣出现困难?
绑鞋带出现困难?
握笔出现困难?
单脚跳出现困难?
翻跟头出现困难?
学习蛙泳动作出现困难?
骑自行车出现困难?
阅读出现困难?
书写出现困难?
是否有过敏症?
于2岁或3岁时出现叛逆的情况?
请说明一下各种问题的难易程度(0~5)
0=没有问题 1=偶尔发生2= 在特定情况下3=经常发生4.比较频繁 5=严重问题
0 1 2 3 4 5
1.不喜欢紧身的衣服
2.不能安静地坐着
3.恐惧黑暗/焦虑
4.对声音过于敏感
5.对光过于敏感
6.对触摸过于敏感
7.晕动病(晕车、晕船、晕机等)
8.不良姿势/驼背
9.笨拙/不协调
10.容易受打扰
11.书写时缩在桌子上
12.对扣纽扣感到困难
13.对绑鞋带感到困难
14.书写糟糕
15.阅读困难
16.紧张/利用脚尖走路
17.进行蛙泳动作感到困难
18.注意力/专注力问题
19.害羞/不能坚持己见
20.冲动行事
21.难以集中注意力
22.绘画/书写“8”字时出现困难
23.情绪爆发
24.口齿不清的讲话/口吃
25.跟其他人玩耍感到困难/冲突

34题 | 被引用1次

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